Según la Defensoría del Pueblo, hoy se adeuda a los hospitales del país la aterradora cifra de $14 billones de pesos. ¿Qué empresa resiste esta situación? ¿Porqué el gobierno no interviene ya? ¿No se trata acaso de la salud de los colombianos? Así que no deben ser pocos los que maldicen, cuando aún pueden, por el mal servicio que reciben al solicitar atención médica de su EPS o del mismo médico u hospital, público o privado, al cual son remitidos.
En entradas anteriores traté una las causas por las cuales el sistema no funciona: ¨la libre competencia¨, inexistente entre las multinacionales de los medicamentos, inexistente entre los operadores: siempre se formulan los mismos y más baratos medicamentos y usted tiene que adquirir los que verdaderamente necesita de su bolsillo y al precio que le obligan; usted no puede escoger ni médico, ni clínica ni nada[1]. Pero la cosa es aún más compleja, como con acierto lo señalan los expertos. Por ejemplo, ¿cómo contratan las EPS con los hospitales?
En líneas generales, de nuevo, existen dos modalidades a través de las cuales una EPS contrata los servicios de un hospital: pago por atención (fee for service), y capitación. Bajo la primera, la EPS pagará al hospital por las atenciones que efectivamente éste preste a sus afiliados, a las tarifas previamente acordadas para cada procedimiento[2]: llega el paciente, lo atiende el médico, le ordena exámenes de laboratorio y radiografías, y para cada caso la EPS reconocerá los costos al hospital. Bajo esta modalidad de contratación ¿qué le conviene al hospital? Que lo visiten más y más pacientes, para a su vez facturar más y más. Si no se factura tendrá problemas financieros. ¿Qué querrá a su vez la EPS ? Que los pacientes no acudan al hospital, pues así obtendrá mayores utilidades al fin del año. Y si la población goza de buena salud, demandará pocos servicios, agravando paradójicamente la situación del hospital. Si la salud de los usuarios mejora, al hospital le va mal.
La otra modalidad es la de capitación. La EPS acuerda con el hospital la atención de un número definido de sus afiliados y por ello reconocerá una cifra fija anual, se demanden o no servicios al hospital. En este caso la EPS reconocerá al hospital una cifra inferior a la que efectivamente saldría costando el servicio, por cuanto jugando a la probabilidad, argumenta que un porcentaje inferior al 100% de la población afiliada demandará los servicios contratados. El hospital también se la juega por eso. Pero si el 100% de los afiliados demandan la totalidad de los servicios a que tienen derecho, superando así en número las expectativas, el hospital se verá obligado a prestarles, a pérdida, los servicios. Acá, el hospital querrá atender cada vez menos pacientes pues por cada uno atendido disminuye el saldo disponible para atender al resto. Y tratará de atenderlos al menor costo posible. Pero este no es ya un problema de la EPS. Y si el hospital no acepta sus tarifas, contratará con otro. Pero en últimas, el hospital se verá obligado a tender a cualquiera que de urgencia demande sus servicios.
También existen variedades y mezclas posibles de contratación que hacen más compleja esta nota: la EPS puede contratar todas las modalidades con el mismo hospital, dependiendo también de la complejidad de la patología. En algunos casos por atención, en otros por paquete, también por capitación. Y están las prepagadas.
De lo anterior algo queda claro: el sistema se encuentra perversamente diseñado cuando en lugar de que la salud sea el centro de las miradas, lo es la rentabilidad de los actores. La salud como un negocio y no como un derecho. Así, mientras uno de los actores piensa en aumentar su rentabilidad, el otro en no quebrar. Entonces, en muchos casos lo conveniente para el hospital será tratar de no atender a los pacientes o atender al menor costo posible, en otro caso la situación se traslada a la EPS. Y por eso las demoras de meses en las citas médicas, la sobrecarga de trabajo para los médicos (al menos tres citas por hora), la inexistencia de medicamentos (riegos de corrupción), las glosas de las EPS, las barreras para acceder a los especialistas, la imposibilidad de financiar estudios para los médicos del hospital, de renovar equipos…. Y lo grave de la reforma en curso es que aunque aparentemente persigue mejorar las cosas, en la práctica la propuesta no pasa de ser un ejercicio retórico. Veamos:
Se argumenta que si las EPS no mejoran la calidad de salud de sus afiliados van a recibir castigos. Si lo hacen mal no podrían hacerse con los excedentes financieros resultantes del ejercicio anual. Surgen acá varias preguntas:
¿Cuál es el estado de salud de los afiliados de una EPS en un momento determinado? ¿Quién lo dictamina? ¿Cuáles los indicadores? ¿Cuál el seguimiento? ¿Quién lo efectúa? ¿Habrá seguimiento uno a uno de los afiliados ? Si con la reforma subsiste el derecho (?) de los usuarios de cambiar anualmente su EPS, ¿cómo trasladan su estado de salud para la nueva? En una población que sea cubierta por varias EPS, ¿a quién se le achacarán los buenos y a quién los malos resultados?
Adenda. El Ministro de Hacienda, para calmar los ánimos de la deuda de las EPS públicas y privadas con los hospitales promete la compra de cartera pero ¡cobrándoles una comisión! ¿Acaso no tenía el mismo Estado la obligación y responsabilidad de vigilar y sancionar oportunamente a las EPS para evitar el caos presente?
Por: Luis Fernando Parra,